Een pseudo epidemie

De Bussumse arts Martin Voerknecht plaatste de link naar een artikel in de New York Times van 22 januari 2007. Dit artikel is dertien jaar later zeer actueel. Het gaat over een kinkhoestepidemie die geen epidemie bleek te zijn. Het artikel legt precies de vinger op de zere plek bij het Sars-CoV-2 virus. De PCR test geeft een snel antwoord op de vraag of iemand besmet is of niet. De test is echter nogal onbetrouwbaar. Hierover is al veel geschreven en ik heb meerdere artikelen over dit onderwerp op mijn blog overgenomen. Het voordeel van de snelheid van een antwoord wordt teniet gedaan door de onnauwkeurigheid.

Het artikel in de NY Times informeert ons over hoe de aanvankelijke conclusie van een kinkhoestepidemie door laboratoriumonderzoek teruggenomen moest worden. Niet een beetje, maar helemaal. Er was geen sprake van de bacterie die kinkhoest veroorzaakt in geen van de onderzochte monsters. Ook niet na maandenlang onderzoek dat daarop volgde. Het was in 2007 een ‘mind boggling’ probleem voor de onderzoekers. ‘we kunnen niet wachten totdat tijdverslindend onderzoek de werkelijkheid heeft aangetoond, rond een virus of bacterie en we weten dat de snelle test een volkomen verkeerd beeld kan geven.’ Uit laboratorium onderzoek van bloedmonsters (serologisch onderzoek) door het RIVM wordt al maandenlang niet meer de aanwezigheid van Sars-CoV-2 aangetoond. Het RIVM zegt dat dit komt omdat mensen met coronasymptomen direct worden doorgestuurd naar de coronatest. Maar van die geteste personen worden dan toch ook bloedmonsters afgenomen, mogen we aannemen? Wat zijn daarvan dan de uitslagen? In elk geval is er sprake van pseudo epidemieen (of pandemieen)

Heel subtiel wordt in het artikel gemeld dat artsen en onderzoekers op basis van de hun beschikbare informatie de best mogelijke maatregelen nemen. Als dan later blijkt dat het vals alarm is geweest, dan is het niet juist om de artsen en onderzoekers verkeerd handelen te verwijten. Wat wel overeind blijft is dat men niet te snel conclusies moet trekken met betrekking tot de vraag epidemie of niet? En dus ook niet te voortvarend moet zijn met het nemen van maatregelen zoals dat met Sars-CoV-2 het geval is geweest, met verstrekkende gevolgen. Mogen we nu uit deze nachtmerrie stappen?

het artikel:

Maandenlang dacht bijna iedereen die erbij betrokken was dat het medisch centrum een enorme kinkhoestuitbraak had gehad, met uitgebreide vertakkingen. Bijna 1.000 gezondheidswerkers in het ziekenhuis in Libanon, N.H., kregen een eerste test en werden van hun werk verlost tot hun resultaten Dr. Brooke Herndon, een internist in het Dartmouth-Hitchcock Medical Center, kon niet stoppen met hoesten. Twee weken lang, beginnend medio april vorig jaar, hoestte ze, schijnbaar non-stop, gevolgd door nog een week toen ze sporadisch hoestte, vervelend, zei ze, voor iedereen die met haar werkte.

Het duurde niet lang voordat Dr. Kathryn Kirkland, een besmettelijke ziektenspecialist bij Dartmouth, een ijzingwekkende gedachte had: Zou dit het begin van een kinkhoestepidemie kunnen zijn? Eind april hoestten andere gezondheidswerkers in het ziekenhuis, en ernstige, hardnekkige hoest is een kenmerk van kinkhoest. En als het kinkhoest was, moest de epidemie onmiddellijk worden ingedamd omdat de ziekte dodelijk kan zijn voor baby’s in het ziekenhuis en kan leiden tot een longontsteking bij de kwetsbare en volwassen patiënten daar.

Het was het begin van een bizarre episode in het medisch centrum: het verhaal van de epidemie dat dat niet bleek te zijn, 142 mensen, waaronder Dr. Herndon, kregen te horen dat ze de ziekte leken te hebben; en duizenden kregen antibiotica en een vaccin om zich te beschermen. De bedden van het ziekenhuis werden gereserveerd, met inbegrip van wat de intensive care.

Toen, ongeveer acht maanden later, waren de gezondheidswerkers stomverbaasd vanwege een e-mailbericht van de ziekenhuisadministratie waarin hen werd meegedeeld dat de hele zaak een vals alarm was.

Geen enkel geval van kinkhoest werd bevestigd met de definitieve test. In plaats daarvan lijkt het erop dat de gezondheidswerkers waarschijnlijk werden getroffen door gewone luchtwegaandoeningen zoals de verkoudheid.

Nu, terugkijkend op de episode, zeggen epidemiologen en specialisten in besmettelijke ziekten dat het probleem was dat ze te veel vertrouwen stelden in een snelle en zeer gevoelige moleculaire test die hen op een dwaalspoor bracht.

Infectieziektedeskundigen zeggen dat dergelijke tests steeds vaker worden gebruikt en dat ze misschien wel de enige manier zijn om snel een antwoord te krijgen op de vraag of ziekten zoals kinkhoest, legionella, vogelgriep, tuberculose en SARS de kop opsteken en om te beslissen of er een epidemie aan de gang is.

Er zijn geen statistische  gegevens over pseudo-epidemieën die worden veroorzaakt door een te grote afhankelijkheid van dergelijke moleculaire tests, zei Dr. Trish M. Perl, een epidemioloog bij Johns Hopkins en voormalig voorzitter van de Society of Health Care Epidemiologists of America. Maar, zei ze, pseudo-epidemieën komen steeds voor. Het geval Dartmouth mag dan wel een van de grootste zijn geweest, maar het was zeker geen uitzondering, zei ze.

Er was een dergelijk kinkhoestalarm in een kinderziekenhuis in Boston vorige herfst die 36 volwassenen en 2 kinderen impliceerde. In de definitieve tests werd de ziekteverwekker echter niet gevonden.

“Het is een probleem. We weten dat het een probleem is,” zei Dr. Perl. “Ik denk dat wat er in Dartmouth is gebeurd, steeds vaker voorkomt.”

Veel van de nieuwe moleculaire tests zijn snel en elk laboratorium kan ze op zijn eigen manier doen. Deze tests, die “home brews” worden genoemd, zijn niet commercieel verkrijgbaar en er zijn geen goede schattingen van hun foutenpercentages. Maar hun gevoeligheid maakt vals-positieven waarschijnlijk en wanneer honderden of duizenden mensen worden getest, zoals bij Dartmouth, kunnen vals-positieven ervoor zorgen dat het lijkt alsof er een epidemie is.

“Je bent in een beetje niemandsland,” met de nieuwe moleculaire tests, zei Dr. Mark Perkins, een besmettelijke ziektespecialist en hoofd van de wetenschappelijke afdeling van de Foundation for Innovative New Diagnostics, een stichting zonder winstoogmerk die gesteund wordt door de Bill en Melinda Gates Foundation.

Natuurlijk leidt dat tot de vraag waarom er überhaupt op hen wordt vertrouwd. “Op het eerste gezicht zouden ze het natuurlijk niet moeten doen,” zei Dr. Perl. Maar, zei ze, vaak wanneer antwoorden nodig zijn en een organisme als de pertussis-bacterie pietluttig en moeilijk te kweken is in een laboratorium, “heb je weinig opties.”

Een bacteriekweek neemt weken in beslag, maar de snelle moleculaire test is onnauwkeurig. “Het is bijna alsof je het minste van twee kwaden moet kiezen,” zei Dr. Perl.

Bij Dartmouth werd  de P.C.R., (polymerase kettingreactie) gebruikt. Het is een moleculaire test die, tot voor kort alleen werd gebruikt in moleculaire biologielaboratoria.

“Dat is wat er gebeurt”, zei Dr. Kathryn Edwards, een specialist in besmettelijke ziekten en professor in de kindergeneeskunde aan de Vanderbilt Universiteit. “Dat is de realiteit. We proberen uit te zoeken hoe we methoden kunnen gebruiken die het werkterrein zijn geweest van risicospecialisten.”

Het Dartmouth kinkhoestverhaal laat zien wat er kan gebeuren.

Om te zeggen dat de episode vervelend was, is een understatement, zei Dr. Elizabeth Talbot, plaatsvervangend staats epidemioloog voor het New Hampshire Department of Health and Human Services.

“Je kunt je niet voorstellen,” zei Dr. Talbot. “Ik had destijds het gevoel dat dit ons een idee gaf over hoe het zou kunnen zijn tijdens een pandemische griepepidemie.”

Toch, zeggen epidemiologen, is een van de meest verontrustende aspecten van de pseudo-epidemie dat alle beslissingen op het moment zelf zo verstandig leken.

Dr. Katrina Kretsinger, een medisch epidemioloog bij het Federale Centrum voor Ziektebeheersing en Preventie, die samen met haar collega Dr. Manisha Patel aan het geval werkte, geeft de schuld niet aan de Dartmouth-artsen.

“De kwestie was niet dat ze overdreven reageerden of iets ongepast deden,” zei Dr. Kretsinger. In plaats daarvan is het dat er vaak geen manier is om snel vast te stellen of er een epidemie aan de gang is.

Voor de jaren veertig van de vorige eeuw, toen een pertussisvaccin voor kinderen werd geïntroduceerd, was kinkhoest een belangrijke doodsoorzaak bij jonge kinderen. Het vaccin leidde tot een daling van de incidentie van de ziekte met 80 procent, maar elimineerde de ziekte niet volledig. Dat komt omdat de effectiviteit van het vaccin na ongeveer tien jaar afneemt, en hoewel er nu een nieuw vaccin voor adolescenten en volwassenen is, begint het pas in gebruik te worden genomen. De kinkhoest, zei Dr. Kretsinger, is nog steeds een punt van zorg.

De ziekte heeft zijn naam te danken aan zijn meest opvallende eigenschap: Patiënten kunnen hoesten en hoesten en hoesten tot ze naar adem moeten snakken, waardoor ze een geluid maken alsof ze stikken. Het hoesten kan zo lang duren dat de gemeenschappelijke naam voor kinkhoest de 100 keer per daghoest was, zei Dr. Talbot.

Maar noch het lang en hard hoesten, noch zelfs kinkhoest is kenmerkend voor pertussisinfecties. Veel mensen met kinkhoest hebben symptomen zoals die bij verkoudheid: een loopneus of een gewone hoest.

“Bijna alles over de klinische presentatie van pertussis, vooral vroege pertussis, is niet erg specifiek,” zei Dr. Kirkland.

Dat was het eerste probleem bij de beslissing of er een epidemie was in Dartmouth.

De tweede was P.C.R., de snelle test om de ziekte te diagnosticeren, zei Dr. Kretsinger.

Met pertussis, zei zij, “Zijn er waarschijnlijk 100 verschillende protocollen P.C.R. en de methodes die door het land worden gebruikt,” en het is onduidelijk hoe vaak om het even welk van hen nauwkeurig zijn. “We hebben een aantal uitbraken gehad waarvan we geloven dat ondanks de P.C.R. -positieve resultaten, de ziekte niet pertussis was,” voegde Dr. Kretsinger eraan toe.

In Dartmouth, toen de eerste verdachte pertussis gevallen zich voordeden en de P.C.R. test pertussis aantoonde, geloofden de artsen dat ze het bij het rechte eind hadden. De resultaten leken volledig in overeenstemming met de symptomen van de patiënten.

“Zo is het hele ding begonnen,” zei Dr. Kirkland. Vervolgens besloten de artsen om ook mensen te testen die geen ernstige hoestbuien hadden.

“Omdat we gevallen hadden waarvan we dachten dat het pertussis was en omdat we kwetsbare patiënten in het ziekenhuis hadden, hebben we onze drempel verlaagd,” zei ze. Iedereen die hoestte kreeg een P.C.R. test, ook  iedereen met een loopneus die met zeer riskante patiënten zoals zuigelingen werkte.

“Zo kwamen we op 134 verdachte zaken,” zei Dr. Kirkland. En dat, voegde zij toe, was waarom 1.445 gezondheidszorgwerkers aan de antibiotica moesten en 4.524 gezondheidszorgarbeiders bij het ziekenhuis, of 72 percent van alle gezondheidszorgwerkers daar, werd gevaccineerd tegen kinkhoest in een paar dagen tijd.

“Als we daar waren gestopt, denk ik dat we het er allemaal over eens zouden zijn geweest dat we een uitbraak van kinkhoest hadden gehad en dat we het onder controle hadden gekregen,” zei Dr. Kirkland.

Maar epidemiologen in het ziekenhuis en werkend voor de staten New Hampshire en Vermont besloten extra stappen te ondernemen om te bevestigen dat wat ze zagen echt pertussis was.

De artsen van Dartmouth stuurden steekproeven van 27 patiënten die zij hadden gedacht pertussis naar de afdelingen van de staatsgezondheid en de Centra voor de Controle van de Ziekte hadden gehad. Daar probeerden wetenschappers de bacterie te kweken, een proces dat weken in beslag neemt. Uiteindelijk kwam het antwoord: Er was geen pertussis in een van de monsters.

“We dachten, Nou, dat is vreemd,” zei Dr. Kirkland. “Misschien is het de timing van de kweek, misschien is het een transportprobleem. Waarom proberen we geen serologisch onderzoek? Want na een pertussis infectie, zou de patient antistoffen tegen de bacterie moeten ontwikkelen.”

Er waren geschikte bloedmonsters beschikbaar van 39 patiënten – de anderen hadden het vaccin gehad dat zelf pertussis-antilichamen teweegbrengt. Maar toen Het Centrum voor Ziektebestrijding die 39 monsters testten, rapporteerden de wetenschappers dat er slechts één een verhoging van de antilichamenspiegels vertoonde dat wijst op pertussis.

Het ziektecentrum deed aanvullende tests, waaronder moleculaire tests om te zoeken naar kenmerken van de pertussisbacterie. De wetenschappers deden ook extra P.C.R. tests op steekproeven van 116 van de 134 mensen waarvan werd verondersteld dat ze kinkhoest hadden. Slechts één P.C.R. test was positief, de andere tests toonden niet aan dat die persoon besmet was met de pertussisbacterie. Het ziektecentrum heeft ook patiënten grondig geïnterviewd om te zien wat hun symptomen waren en hoe ze zich ontwikkelden.

“Het was werk van maanden,” zei Dr. Kirkland. Maar uiteindelijk was de conclusie duidelijk: Er was geen pertussis-epidemie.

“We waren allemaal een beetje verrast,” zei Dr. Kirkland, “en we zaten in een zeer frustrerende situatie over wat te doen als de volgende uitbraak komt.”

Dr. Cathy A. Petti, specialist in besmettelijke ziekten aan de Universiteit van Utah, zei dat het verhaal één duidelijke les bevatte.

“De boodschap is dat elk lab vals positieve resultaten kan genereren,” zei Dr. Petti. “Geen enkel testresultaat is absoluut en dat is nog nadrukkelijker het geval met een testresultaat gebaseerd op de P.C.R. methode”

Wat de hoestende Dr. Herndon betreft, ze weet nu dat ze vrijuit gaat.

“Ik dacht dat ik misschien de epidemie had veroorzaakt,” zei ze.

Bron: New York Times 22 januari 2007